工程名称 

安装地点 

产品合同号 /安装合同号 

梯号 

施工单位 

项目负责人 

安装单位 

项目负责人 

监理（建设单位） 

监理工程师 /项目负责人 

执行标准名称及编号 

检验项目 

检验结果 

主控项目 

合格 

不合格 

一 

般项目 

验收结论 

参加验收单位 

电梯供应商 

安装单位 

监理（建设）单位 

项目负责人： 

年 月 日 

项目负责人： 

 年 月 日 

监理工程师： 

（项目负责人） 

年 月 日